Un fallo de la Corte Suprema redefine la cobertura de medicamentos de alto costo por parte de prepagas
Decisión histórica de la Corte Suprema
La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha establecido que una prepaga no está obligada a cubrir un medicamento específico de marca, siempre y cuando exista en el mercado argentino otro con el mismo efecto terapéutico a un costo menor. Este fallo inédito sienta un importante precedente en un momento crítico, ya que el acceso a medicamentos de alto precio representa uno de los principales desafíos en el actual sistema de salud.
Contexto del caso
El dictamen, firmado por los magistrados Horacio Rosatti, Ricardo Lorenzetti y Carlos Rosenkrantz, se originó a partir de un recurso de queja presentado por la prepaga OSDE, ante la demanda de una afiliada que solicitaba mediante un amparo la cobertura de un medicamento para la terapia triple moduladora contra la fibrosis quística, una enfermedad genética que afecta gravemente los pulmones y el sistema digestivo.
La paciente había solicitado el medicamento Trikafta, conocido por su elevado costo, el cual, según el fallo, ha sido importado de Estados Unidos desde el año 2020. A raíz de su solicitud, la prepaga ofreció un medicamento alternativo nacional, Trixacar, que contiene los mismos componentes y está autorizado por la ANMAT, pero la Justicia rechazó esta opción en dos instancias.
Decisiones judiciales previas
La Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la primera sentencia, otorgando la cobertura total del medicamento original en la frecuencia y dosis indicadas por el médico cuya justificación se basó en los resultados positivos que había mostrado la paciente. Este profesional expresó que no había evidencia de que el Trixacar funcionara igual que el Trikafta, dado que no existían estudios de bioequivalencia que respaldaran su eficacia.
No obstante, en su apelación, la prepaga argumentó que no existe un fundamento legal que exija esos estudios, ya que no son obligatorios para la comercialización del producto en Argentina. Cuestionó así la decisión de la Cámara de Apelaciones de cuestionar la seguridad y eficacia del Trixacar, ya que esos puntos no habían sido abordados por la ANMAT ni por el Cuerpo Médico Forense durante el proceso judicial.
Opiniones del Cuerpo Médico Forense
De acuerdo con el dictamen de la Corte, el Cuerpo Médico Forense mencionó que «desde el punto de vista estrictamente pericial no surge ninguna contraindicación para sustituir el Trikafta por el Trixacar». La paciente comenzó a recibir el medicamento nacional en febrero de 2022, y la Corte ha requerido una evaluación sobre su estado de salud desde entonces.
Implicaciones del fallo
La sentencia es considerada paradigmática ya que, hasta ahora, no existen antecedentes de pronunciamientos sobre este tema en la Corte Suprema. El tribunal ha intervenido en otros casos de solicitudes de cobertura de medicamentos y tratamientos, pero no había abordado la cuestión de la existencia de alternativas terapéuticas con grandes diferencias de precios.
En Argentina, hay ejemplos de coexistencia de medicamentos extranjeros y sus versiones nacionales, debido a que el debate sobre el patentamiento de medicamentos ha sido un tema central en la industria farmacéutica. Recientemente, el gobierno de Javier Milei ha propuesto algunas reformas para este sector.
Propuestas para el futuro
Aún está pendiente la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias que regule de manera más clara lo que deben cubrir las obras sociales, las prepagas y el Estado, y que, a su vez, sirva como guía técnica para futuras decisiones judiciales. Esta iniciativa fue anunciada a finales de marzo de 2025, pero aún no se ha llevado a cabo.
Mientras tanto, se está intentando abordar la situación mediante el plan PROMESA, que busca mediaciones para reducir la judicialización del sistema de salud motivada por las demandas de medicamentos y tratamientos, el 70% de los casos actualmente en los juzgados civiles y comerciales federales están relacionados con estos asuntos.
