La tragedia del fentanilo: la falla técnica que desencadenó un desastre

Un error catastrófico y fatídico

Un incidente mínimo en la planta del laboratorio Ramallo, específicamente la desconexión involuntaria de una manguera de menos de tres milímetros de diámetro durante menos de cinco segundos, desencadenó una tragedia de grandes proporciones. Según se ha hipotetizado en la investigación judicial, esta pequeña falla permitió la contaminación de lotes de fentanilo que posteriormente fueron inyectados en pacientes en estado crítico en diversos hospitales del país. La consecuencia de este error ha sido devastadora, con un saldo de 90 personas fallecidas y 44 afectadas.

Conversaciones que revelan la gravedad del caso

Se han recopilado conversaciones de un chat en dispositivos móviles incautados en la causa que revelan la magnitud del asunto. Un empleado del laboratorio Ramallo, que producía exclusivamente para la firma HLB, reconocía ante su superior: «Nos (tuvimos que quedar en el laboratorio porque nos) agarran por el fentanilo ese de mierda; ese que se desconectó la manguera: ¿te acordás?». Este diálogo entre operarios del sector de calidad y la supervisora de microbiología denota la conciencia del grave fallo en el que estaban involucrados, haciendo alusión a los lotes contaminados y a las decisiones erróneas que se tomaron posteriormente.

Responsables tras las rejas

El laboratorio HLB Pharma y el Laboratorio Ramallo operaban como una unidad bajo la dirección de Ariel García Furfaro y su hermano Diego, quienes han estado detenidos desde hace un año bajo las órdenes del juez Ernesto Kreplak. Entre los detenidos también figuran Nélida Agustina Bisio (ex administradora de ANMAT) y Gabriela Mantecón Fumadó (ex directora del INAME), quienes tras 48 horas de arresto, lograron recuperar su libertad mediante el pago de una fianza de $75 millones cada una. La fiscal Laura Rotela subrayó en su solicitud de prisión que ambas recibieron reiteradas advertencias sobre los riesgos asociados con los medicamentos producidos en Ramallo, pero no tomaron medidas de precaución.

Detalles del proceso de producción

El problema se presentó en un recinto clave de la producción, donde se disolvía el fentanilo en agua esterilizada en un recipiente de acero de aproximadamente 20 litros. El resultado de esta mezcla deberían transportarse a la máquina de llenado de ampollas de vidrio a través de tubos de acero inoxidable, que no permiten la corrosión. Alas mangueras quirúrgicas conectadas a este proceso fueron las responsables de la contaminación tras un desconecto que no fue gestionado adecuadamente.

Consecuencias de la negligencia

A pesar de que las regulaciones establecen que un incidente como este debe llevar a la suspensión inmediata de la producción, el análisis demostró que el proceso continuó sin tomar precauciones. Tras el reporte de muertes en el Hospital Italiano de La Plata, la firma intentó realizar una “re-esterilización” de las ampollas, sometiéndolas a un tratamiento con autoclave, lo que posiblemente diluyó su efecto analgésico, convirtiéndolas en placebos. La fiscalía ha indicado que el batch record de este lote no documenta el incidente, y no se han presentado análisis requeridos del agua y aire utilizados en la producción.

Operación de encubrimiento

Tras la identificación de las irregularidades, se desencadenó lo que se ha denominado la “operación limpieza” para ocultar los errores. A partir de ahí, la Fiscalía de La Plata y la Procuraduría de Investigaciones Administrativas han evidenciado acciones como la incineración de pruebas y la eliminación de información clave entre los implicados. En los próximos días, el Juzgado Federal N° 3 de La Plata deberá decidir la situación judicial de las ex funcionarias, quienes podrían haber actuado con negligencia o estar implicados en encubrir irregularidades que llevaron a múltiples advertencias sin ser atendidas.